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入会申込書

登録内容は本会の活動にのみに使用します。 氏名、メールアドレス以外は公開しません。

会員種別 正会員   賛助会員
名  前(必須)
フリカナ(必須)
振込みの際はこのフリカナを使って下さい
性 別(必須) 男  
生年月(必須)  西暦 月 生れ
郵便番号  (記入例 047-0032)
住  所(必須)
電話番号(必須)  無ければ「なし」と記入
携帯電話番号(必須)  連絡先の電話番号は必要です
FAX番号
メールアドレス(必須)
メールアドレス(再入力)
趣味、特技、資格など
シニアネットの入会動機
小樽後志(市町村)以外にお住まいの方は
申込理由をご記入ください。
入会同意事項(必須) 下記の念書の内容に同意して入会を申し込みます
 (同意のチェックをしなければ申し込み出来ません)

《 念書 》

小樽しりべしシニアネットが実施する会員活動及び部会活動の行事に参加するにあたり、万一事故等による被害が発生した場合、全てを私の自己責任において処置し、小樽しりべしシニアネット及びクラブ部長他参加会員各位には一切ご迷惑はお掛けいたしません。
また、私が本会会員の所有車両に同乗して参加する場合、同車両の運転中に発生した事故により私が被った人身及び物的損害の補償等については、同車両運転者の責任の有無に関わらず、同車両の所有者が契約している自動車保険から支払われる保険金以上の請求は一切致しません。なお、同依頼は私個人の意思によりお願いしたことであり、他の第三者から指示を受けたり、私個人の意思に反する同乗は一切ありません。
上記内容を理解し、私個人の責任において入会することに同意します。